Author: yobou6
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様式第12号の8（第23条関係）

煙　火

打　上　げ
仕　掛　け

届　出　書

年　　月　　日　

　　那須地区消防本部消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

打上げ
仕掛け

予定日時

自
至

打上げ
仕掛け

場所

周囲の状況 |

煙火の種類
及び数量

目的 |

その他
必要な事項

打上げ
仕掛け

に直接

従事する責任者
の氏名

※　受　　　付　　　欄 | ※　経　　　過　　　欄
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

3

の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。

　　　　「打上げ
　　　  　仕掛け」
　　　4　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　5　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
　　　6　※印欄は、記入しないこと。